基于网络的行为和生活方式干预的效果及可行性初步研究
发布日期：2009-01-15 11:43:17.0
吴海云 何耀 潘平 乐国强
作者单位：100853 北京，解放军总医院老年心血管病研究所（吴海云），老年医学研究所（何耀）；东方脉搏信息技术有限公司（潘平、乐国强）
通讯作者：吴海云，E-mail：why46301@163.com
[摘要] 目的 评价基于网络的行为和生活方式干预的效果及可行性。方法 681例对象随机分为干预组（n=341）和对照组（n=340）。干预组每月登录网站。研究人员通过电子邮件及聊天室等每月督促管理对象递交健康日志，提供个人健康管理计划以及由计算机自动生成的个体化的健康改善建议，并解答管理对象提出的健康相关问题。对照组接受常规医疗服务。采用意向性处理分析，比较两组干预前及第6个月时相关行为和生活方式及体检指标，并进行组间比较。结果 第6个月时，干预组和对照组中吸烟者戒烟率分别为23.6%和4.6%（χ2＝22.4, P＜0.05）；两组过量饮酒者平均每日酒精摄入量分别减少28.6g和6.1g（t＝14.9, P＜0.05）。两组体力活动不足者体育锻炼时间均无明显变化。干预组膳食结构改善，而对照组无显著变化。干预组中高血压患者平均收缩压、糖尿病患者平均空腹血糖值、超重和肥胖者平均体重指数下降，且差异均有统计学意义（P＜0.05），而对照组中上述指标均无明显变化。两组高胆固醇血症患者血清总胆固醇水平均无明显变化。干预组第6个月时退出率为6.7%。结论 基于网络的健康管理服务可以有效地帮助改善部分健康相关行为，并有助于高血压、糖尿病及超重和肥胖的控制。
[关键词] 计算机通信网络；生活方式；健康行为；干预性研究；随机对照实验
Effectiveness and feasibility of web-based lifestyle and behavior intervention
WU Hai-yun*, HE Yao, PAN Ping, LE Guo-qiang.*Institute of Geriatric Cardiology, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
Corresponding author：WU Hai-yun，E-mail：why46301@163.com
【Abstract】Objectives To evaluate the effectiveness and feasibility of web-based lifestyle or behavior intervention on Chinese urban adults. Methods Six hundred and eighty-one adult subjects were randomly assigned to the intervention group (n=341) or the control group (n=340). The intervention group was not only encouraged to visit a specified interactive web site at least once a month to submit self-report health diaries, but also provided with individualized health promotion instructions and tailored counseling at the chat room or through email. The control group received routine medical services. The primary outcomes were changes in cigarette smoking, alcohol consumption, fruit or vegetable intake, and physical exercise duration at 6 month from baseline. Intention-to-treat method was used for data analysis. Results At 6 month, smoking cessation rate in the intervention or control group was 23.6% and 4.6% (χ2＝22.4, P＜0.05), and daily alcohol consumption decreased by 28.6 or 6.1 g, respectively (t=14.9, P＜0.05). There was no significant change in physical exercise duration for those with sub-optimal physical activities between the two groups. In contrast to the control group, mean systolic blood pressure, fasting blood glucose, and body mass index (BMI) of the hypertensive, diabetic, or overweight/obese subjects in the intervention group showed statistically significant decrease. There was no significant change in serum cholesterol level for the participants with hypercholesterolemia in both groups. The withdrawal rate was 6.7% in the intervention group. Conclusion Web-based health management services may be helpful in promoting healthy lifestyle and behavior and healthcare of chronic conditions (ie. hypertension, diabetes, overweight and obese).
【Key words】 Computer communication network; Lifestyle; Health behavior; Intervention study; Randomized controlled trial
危害健康的行为生活方式因素，如吸烟、不合理的饮食结构、体力活动缺乏及过度饮酒是导致多数慢性疾病的主要原因[1-2]。公众健康水平的提高及人群寿命的延长，将主要取决于个人健康相关行为的改变[3]。国外已有多项研究显示，根据健康行为学理论设计基于网络的健康相关行为干预，具有一定的效果及初步的可行性[4]。
互联网正在我国迅速发展，至2007年底，我国大陆地区上网人数已达2.1亿，且仍呈快速增长趋势[5]。2006年，我们设计并开发了一个基于web 2.0技术的专门的健康服务网站（http://www.mebo120.com），其基本特征有：包括个人史、既往病史及家族史、膳食及生活方式及基本体检结果的较全面的健康问卷；包含个体化健康改善建议的疾病风险评估；健康日志及管理者与管理对象间的即时通讯及互动平台；经网络提供的个体化健康指导；提供包括视频、音频及图片、文字等健康教育材料及与专业健康教育机构的链接。本研究旨在评价基于网络的健康管理服务对我国成年人健康相关行为及生活方式干预的可行性及其初步效果。
对象与方法
1.研究对象的纳入和分组：自2007年4月至2007年10月，通过电话和信函邀请参与研究的对象。纳入标准为：（1）年龄25～60岁；(2）为常住人口；(3）家庭和（或）工作单位有较稳定的网络连接并能够收发电子邮件。排除标准包括严重心理障碍或精神疾病；严重的慢性疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、肾功能衰竭、未控制的高血压(收缩压＞179 mm Hg和/或舒张压＞109 mm Hg)、糖尿病控制不佳(空腹血糖＞7.8 mmol/L)和/或有严重糖尿病合并症以及体力活动受限者、妊娠或计划半年内怀孕者。
参与者在网上提交《个人健康问卷》，或填写内容相同的书面问卷由研究人员帮助录入。对问卷填写基本完整者，根据计算机生成的随机数字，随机分为干预组和对照组。对照组仅由电子邮件发送回复。干预组人群采取下述的健康管理干预措施。
2.健康管理方法：（1）健康问卷及疾病风险评估:《个人健康问卷》主要参照卫生部疾病控制司制订的《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范》[6]中的健康信息记录表，参考其他的一些广泛使用的健康调查表，如《社会医学常用调查表》[7]等设计。根据问卷收集的资料，由计算机生成并提供“个人疾病风险评估信息”。疾病风险评估的基本原理及方法参见文献[8]。评估信息中包括9种主要慢性病（肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌、糖尿病、高血压病、冠心病、脑卒中）5年内发病风险。（2）健康教育和网络信息互动：向管理对象每人发送一本《个人健康维护手册》,并在1周内登录网站，其后每月至少登录1次，阅读网页上的相关健康教育资料，登录后更新个人健康问卷中行为和生活方式相关项目，获取并可打印由计算机生成并提供的疾病风险评估结果、个人健康管理计划，以及由计算机自动生成的个体化的健康管理建议。这些建议均基于我国权威机构发布的指南提出。由研究人员通过电子邮件，每月督促管理对象在其健康日志板块上，填写并递交表格式健康日志。研究人员通过电子邮件及聊天室解答管理对象提出的健康相关问题。对健康行为或疾病相关指标有改善者，发送绿色贺卡予以鼓励，相反则发送红色卡片提出忠告。对未回复电子邮件者，通过电话或手机信息再次督促1～2次。
3.资料收集与研究终点：第一次问卷收集的体检资料为填写问卷前1个月内的检查结果。第6个月结束时1周前后再次体检并填写问卷。生活行为相关项目由个人自我报告。其中第6个月内吸烟1支以下者作为戒烟。每周饮酒3次或以上，每次饮白酒＞2两或啤酒＞2瓶为过量饮酒。每周中等强度体力活动不足150 min 或重度体力活动不足60 min 者为体力活动不足。蔬菜水果摄入不足指每日水果蔬菜总摄入量小于400 g/d，肉类食物摄入过多指禽畜肉类（不包括鱼肉和水产品）摄入量大于150 g/d。实验室检查均由各医疗单位按其常规进行，不考虑各医疗单位间检测方法的差异。
本研究主要观察终点为健康相关行为干预前及干预6个月后的变化；次要终点包括超重和肥胖者的体重指数、高血压患者收缩压值、高血脂症患者血清总胆固醇和三酰甘油值，以及糖尿病患者（不包括1型糖尿病和糖调节受损者）空腹血糖值。
4.统计学方法：考虑吸烟是对我国成年人健康影响最大，同时又是最难于通过行为干预改变的健康相关行为，故根据吸烟项目估计样本含量。参考国内相关报道[9 ]，假设通过干预后，干预组中20%吸烟者可戒烟（不考虑以后再吸），而对照组戒烟率为5%，取α＝0.05,1-β=0.8，计算出每组需纳入吸烟者73例。推测研究对象中吸烟率为25%，每组样本数需达292例。考虑中途退出率为15%，每组样本量扩大至330例左右。
对资料采用意向处理分析策略进行统计分析[10]。干预组中途退出或第6个月时未回答问卷或问卷填写不全者，以及对照组中的失访者，均认为各项数据与基线比较无变化。
计数资料无论是组间比较或组内干预前后比较，均采用χ2检验。计量资料以±s表示，组间前后比较采用双侧t检验，两组间变化差值的比较采用单侧t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 13.0统计软件分析。
结 果
一、研究人群的基线资料
2个月间，研究小组人员共向2868人发出参与研究邀请，1643(57%)人表示同意参与研究，符合纳入标准者共1176人，完成或基本完成问卷填写者共681（58%）人。随机分入干预组341例，对照组者340例。两组人群基线资料见表1。第6个月时，干预组283例（83%），对照组267例（79%）获得随访资料，13例失访。
注：－表示没有进行统计学检验
二、干预前后行为及生活方式相关指标变化
干预组及对照组吸烟者分别为144及152例，采用意向性处理分析，两组戒烟率分别为23.6%和4.6%（χ2＝22.4, P<0.05）；干预组平均每日吸烟支数干预前为14.6支，6个月时为8.8支，差异有统计学意义（t＝6.23, P<0.05），而对照组吸烟量无显著变化（t＝0.64, P=0.52）。过量饮酒者分别为173和182例，两组平均每日酒精摄入量分别减少28.6 g和6.1 g（t＝14.9, P<0.05）。与干预前比较，干预6个月后两组参加体育锻炼时间均无显著变化；干预组蔬菜水果摄入量显著增加，而对照组无显著改变，两组增加量差异有统计学意义（t＝27.2, P<0.05）；干预组和对照组肉类食物分别减少88 g和14 g（t＝50.2, P<0.05，表2）。
注：－表示没有进行统计学检验
三、高血压、糖尿病、高脂血症及超重和肥胖者干预前后相关指标变化
6个月时，干预组中高血压者血压控制率为40.9% (36/88)，与干预前比较，差异有统计学意义（χ2＝4.3, P＝0.038），而对照组控制率为32.6% (28/86)，与干预前比较差异无统计学意义（χ2＝1.02, P＝0.31）。两组6个月时收缩压平均下降值分别为7.3 mm Hg和1.2 mm Hg（t＝24.9, P<0.05）（表3）。
干预组有糖尿病者34例，干预前血糖控制达标（空腹血糖＜7.0 mmol/L ）者14例（41.2%），6个月时有21例（61.8%）血糖控制达标（χ2＝2.88, P＝0.09）；对照组有糖尿病者29例，干预前和6个月时血糖控制达标率分别为52%（15/29）和55%（16/29）。两组干预前后平均空腹血糖变化值分别为－0.5±0.3 mmol/L和＋0.1±0.1mmol/L（t＝10.3, P<0.05）。
干预组和对照组中各有高胆固醇血症者28例和31例，干预前和6个月时血清总胆固醇水平比较均无明显变化，但干预组平均下降值为0.2 mmol/L，而对照组为0.1 mmol/L（t＝7.6, P<0.05）；干预组41例高三酰甘油血症者，其血清三酰甘油值显著降低（t＝7.6, P<0.05），而对照组无明显变化（t＝1.75, P＝0.08），两组平均下降值比较，差异有统计学意义（t＝26.9, P<0.05）。干预组超重和肥胖者共113例，6个月时体重指数较干预前平均下降0.9±0.8 kg/m2，而对照组无明显变化，两组间平均下降值比较，差异有统计学意义（t＝3.76, P<0.05）。
注：1mmHg = 0.133kPa;－表示没有进行统计学检验
四、用户登录网站情况以及对网站的评价
干预组第1至第6个月间平均每月登录网站的频率随时间呈下降趋势，但至第6个月时，仍有318例用户至少登录了1次以上，退出率为6.7%。288例用户回答了经电子邮件或手机短信发送的满意度调查，回答“非常满意”、“满意”、“不满意”者分别为148（51.4%），122（42.4%），18（6.2%）例。
讨 论
本研究初步提示了经互联网提供健康管理服务的可行性。更为重要的是，我们的研究显示了基于网络的健康管理服务对我国城市成年人危害健康的一些行为和生活方式，包括吸烟、过量饮酒及膳食结构不合理的干预效果。国外已有多项研究探讨了基于网络的健康相关行为及生活方式干预的效果及可行性[11-17]。我们的研究显示，经网络的行为和生活方式干预，至少对部分我国城市人群，可降低其吸烟及酒精摄入量，并有助于改善其饮食结构。但与我们所预料的不同，基于网络的干预，未能明显增加体力活动不足者的体育锻炼时间，提示对体力活动不足的网络干预，其有效的方法及效果仍待进一步研究评价[18]。
本研究还发现，与对照组比较，经网络干预可有效地提高高血压患者的血压控制率及糖尿病患者的血糖达标率，降低其平均收缩压及空腹血糖水平。推测这些效果除与健康相关行为及生活方式的改善有关外，研究对象用药依从性的提高亦起了很大作用。虽然已有多项临床试验表明，对高胆固醇血症者，积极的饮食控制可使血清总胆固醇水平降低约10%～15%，但这些研究多数都历时数年以上[19]。而本研究观察时间较短，可能是血清总胆固醇水平无明显变化的原因。干预组中血清三酰甘油值显著降低，除与饮食结构改善、体重降低有关外，可能与酒精摄入量显著减少有关[20]。
迄今已有多项研究评价了经网络干预控制体重的效果，但结果不完全一致[21-25]。本研究中，干预组超重及肥胖者，经6个月干预后，其体重指数较干预前有显著下降，其体重降低可能主要是饮食结构改变的结果。
总之，本研究发现，对我国城市中具有上网条件及基本网络知识的成年人，提供基于网络的健康管理服务，包括健康风险评估，生活方式指导及慢性疾病用药依从性指导，可以有效地帮助戒烟、减少过量饮酒者的酒精摄入量，改善饮食结构，并可改善高血压患者及糖尿病患者的血压或血糖控制状况，降低超重和肥胖者的体重指数。本研究提示，将健康管理的理念和现代互联网技术相结合，可能为控制我国人群健康危险因素水平，提供一条新的有效途径。
致谢 感谢黄建始教授、武留信教授在本研究设计阶段提出的宝贵建议；感谢刘岚医师（航天中心医院）、刘晓玲医师（煤炭总医院）、孟宪云医师（中国医科大学第一临床医院）等对本研究给予的热情帮助。
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