对我国健康管理学科建设的思考
发布日期：2008-06-12 13:26:00.0
近5年来，健康管理无论是作为一种医疗卫生服务的理念，或是作为一种服务产业模式，均已在学术界和公众中产生日益广泛的影响。然而，迄今为止，在大众媒体中，甚至在学术界，对健康管理的概念和涵义尚缺乏一个共同的理解和认识[1-2]，对“健康管理”这一术语的使用有着很大的随意性。这种状况可能会制约健康管理作为一门学科在我国的发展。本文试图从健康管理学科产生的理论和实践基础，及其在我国形成和发展的背景，对健康管理的概念、范围、学科性质，及其宗旨和原则进行讨论，试图为这门崭新且有潜在前景的学科在我国的健康发展提供一些思路。
一、健康管理作为一门学科在我国的形成
1. 健康管理作为一门学科形成于我国：我们认为健康管理作为一门学科是在我国形成的。“健康管理”作为一个术语源自英语，作为一种理念或产业模式，也源自美国，这一点是我国学术界的共识。然而，在美国，并未形成一门冠名为“健康管理”的学科，也没有专业性学术团体将health management作为一个特定的概念予以定义或进行专门的阐述。作为学科来说，形成较早的“健康教育学（health education）”和“健康促进学(health promotion)”，以及近几年来才形成的“疾病管理学（disease management）”，从其内容、宗旨和方法手段，分别与我国的健康管理学存在部分重叠，但又有所不同。也可以说，我国的健康管理学涵盖了上述3个学科的内容。从另一方面，在现代社会中，相关学术团体的组建和（或）由该学术团体创办的官方性学术期刊的出版，常常是一门学科形成的标志。例如，美国成立了全国性的学术团体----美国疾病管理协会，并出版了学会的官方性学术期刊《疾病管理》，因此，我们可以说，在美国形成了“疾病管理”这门学科。而在我国，“健康管理”作为一个专门术语，不但在大众传媒中，而且在学术界被广泛使用；国家相关部门已将健康管理师列为一个卫生行业的特有职业；而且，全国最有影响的医学学术团体中华医学会成立了健康管理分会并创办了官方性的学术期刊《中华健康管理学杂志》。由此可以说，健康管理已被我国学术界公认为一门专门的学科，而且这门学科是在我国形成的。我们认为，提出健康管理学作为一门学科是在我国形成，可以为这门学科的发展提供一个开放的框架。
2. 健康管理学科形成的背景：健康管理作为一门学科在我国形成，其动力源自我国社会对医疗卫生服务的需求及医疗费用的迅猛上涨，而计算机和信息技术的发展则为其提供了技术基础。
自20世纪70年代起，我国人群的疾病谱发生了深刻的变化。目前，与生活方式密切相关的慢性疾病，包括多种恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、神经精神疾病等，已成为人群中的常见病及致死和致残的主要原因[3]。而且，我国人群慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，如1991年这一比例为73.8%，至2000年则升至80.9%[4]。按生物医学模式对这些疾病的治疗效果有限。相反，过去数10年中的大量科学依据表明，健康的生活方式可以有效地预防或延缓这些疾病的发生。这是健康管理学科形成的科学基础。
我国将面临人口老龄化的严峻挑战。至2004年底，我国60岁以上的老年人口已达到1.43亿，占全球老年人口总数的五分之一，使我国成为世界上老年人口最多的国家。 而且，今后十几年，将是我国的快速老龄化期，到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%[5]。人口老龄化将深刻地改变我国社会对医疗卫生服务的需求，使慢性病防治的重要性日益凸显，同时也将导致医疗费用的迅猛上涨。
医疗费用的迅猛上涨是我国引入健康管理理念的直接动力之一。总体上说，导致医疗费用上涨的原因主要包括：人口老龄化、人群中患慢性疾病者比例增加、人群对医疗服务的需求提高、高新医疗技术的不断出现和推广，以及医疗资源使用上的低效率[6]。过去一个多世纪的历史表明，随着社会的发展和进步，总的医疗费用及其在国民经济中所占比重，不可避免地会呈现逐渐上升的趋势。目前的问题是，医疗费用上涨的速率太快，以至对各国均造成了沉重的压力。从理论上和伦理上看，造成医疗费用上涨的许多因素（如人口老龄化及人们医疗需求的增加等）是无法控制的。而从管理学方面来说，可以通过减少慢性疾病的发生以及提高医疗资源使用的效率两个方面控制医疗费用上涨的速率。健康管理产业在我国广受瞩目，甚至被许多媒体称为朝阳产业[7]，其根本动力即源于此。而健康管理作为一门学科在我国形成，在很大程度上源于健康管理产业的促进。在探讨健康管理学科的内容时，这一点必须予以考虑。
我国现有的医疗卫生体系，无论在其结构上，或是在医学模式上，与当前的医疗卫生需求存在着严重的不协调。在体系结构上，我国医疗卫生人员的绝大多数集中在大中型医院，社区卫生服务体系尚非常薄弱；医学预防机构在很大程度上还沿袭既往针对单病因性疾病（如传染性疾病和营养缺乏性疾病）的建制和工作方法，而未建立较完善的针对复杂性疾病的工作机制。在医学模式上，作为主要医疗卫生服务提供者的临床医生，很大程度上还囿于过去生物医学模式的思想，对20世纪70年产生的生物-心理-社会医学模式缺乏理解，更很少能将其付诸临床实践之中。
计算机和现代信息技术的发展为健康管理提供了技术支持。有学者提出健康管理服务有四大特点：标准化、量化、个体化和系统化[8]。这一切都有赖于现代计算机和信息技术的发展。计算机的广泛普及使健康风险评估能便捷地进行。至2006年底，我国上网人数已达1.37亿，而且还在呈迅速增长的趋势[9]。电话、手机在我国已基本普及。大众传媒如电视、广播和报刊等使得健康相关知识得以低成本、广覆盖地传播。与以往的卫生服务比较，健康管理服务的一个显著特征，是对广泛的群体进行个体化服务，因此其对现代信息和通讯技术的依赖性很高。
3. 健康管理学科形成的理论和实践基础：虽然与世界上许多传统医学体系一样，我国传统医学中也包含“疾病预防”的思想，中医养生学中也含有可供借鉴的防病健身的实践方法，但健康管理学科形成的理论基础，主要包括：（1）现代医学中“危险因素”概念的提出；（2）健康风险评估方法的建立。而其实践基础则一般认为包括：（1）在美国主要由保险行业推行的“管理式医疗”服务模式；（2）疾病管理的实践。
“危险因素”的概念，是现代医学特别是流行病学对“病因”认识的不断加深过程中形成的。19世纪末，由于微生物学的发展，使人们认识到病原微生物的感染是很多疾病发生的原因，由此形成了“单病因说（或特异病因说）”为主导的病因学思想，即认为疾病是由于某种生物的、物理的或化学的因素所引起。但随着病因知识的积累，产生了现代医学的多病因说，即疾病的发生，往往是多种综合因素作用的结果。即使是对其特异性病因已经明确的那些疾病（如结核病），其发病亦受到多种其他因素，如遗传易感性、营养不良等因素的影响。而目前影响人群健康最为严重的多数慢性非传染性疾病，迄今尚未找到某种特异性病因，其发病风险受遗传、环境、生活方式等多个方面的影响[10]。1948年起，美国开展Framingham心脏研究，至上世纪60年代明确提出“危险因素”的概念，并以确凿的证据显示，降低危险因素可以减少心血管疾病的发生。其后，美国国立心肺和血液研究所在Framingham心脏研究基础上，确定了心血管病的许多独立危险因素，建立了一系列危险因素分数表，通过对大样本人群的随访验证、多种基于计算机技术的统计方法（logistic回归、Cox比例风险模型等）及预测变量的调整优化，相继开发了用于评估冠心病及脑卒中发病危险的数学预测模型[11]。这些研究可以说是健康管理学的理论渊源。
除上述Framingham心脏研究外，其他研究者也对健康或疾病风险的评估从不同的角度进行了研究。如Robbins于上世纪40年代即提出了疾病预测的构想，至1970年，与Hall共同编写《前瞻性医学实践》，促进了健康风险评估的广泛使用[12]。1985年，Wasson 等[13]提出了“临床预测”的原则和方法，许多学者其后对此进行了完善和补充[14]。20世纪90年代初，美国Arizona大学发展了一个数量化计分的癌症危险度评价工具。许多国际著名的医学研究机构，包括哈佛大学、梅奥医院、密西根大学等，还分别开发了用于多种恶性肿瘤（如肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌）、糖尿病、骨质疏松症等发病风险的评估模型。其他国家包括我国，亦分别开发了适合本国人群的疾病风险评估工具。这些评估方法，随着互联网技术的快速普及，近年来得到了飞速发展。目前，在欧美国家，健康风险评估不仅在政府机构、学术团体、大学及医疗机构及其网站上广泛应用，也被许多提供健康服务的商业性机构广泛采纳[15]。
“管理式医疗”是美国特有的一种保险组织及其提供的医疗服务，其历史虽可上溯至70余年前，但主要于上世纪90年代初起才得到快速发展。管理式医疗模式主要由保险公司推行，其基本特征是集医疗服务提供和经费管理为一体，目的在于提高医疗卫生服务的成本效益比，在提供合理医疗服务的同时，尽可能控制医疗费用。美国管理式医疗机构主要有健康维持组织（HMO）及优先医疗服务组织（PPO）[16]。由于管理式医疗内在的经济学机制，控制人群总的医疗费用成为其根本目标，从而使疾病预防和疾病风险评估能更加得到重视，并强调对医疗卫生服务的成本－效果分析。在美国，“health management”这个概念主要与管理式医疗有关。许多以“健康管理”命名的机构、研究项目或卫生服务策略，如“人群健康管理”、“员工健康管理”，或由管理式医疗机构推行、实施，或围绕管理式医疗开展[17]。
“疾病管理”是一种针对一些慢性疾病的治疗和管理策略，起初主要由美国的管理式医疗机构推行，其主要目的是控制慢性疾病的医疗费用[18]。1995年，Rich 等[19]发表的随机对照研究结果表明，对70岁以上的高风险慢性心力衰竭患者，由以护士为主导的多学科人员组成医疗小组，采取综合干预的方式，可减少患者的再次住院率、提高患者生活质量，并且可降低总的医疗费用[20]。由此，“疾病管理”引起了美国学术界重视。美国疾病管理协会对“疾病管理”的定义为：疾病管理是一种协同的医疗干预及与患患者群沟通的系统，这些人群患有那些患者自我管理具有重要作用的疾患。疾病管理的目的在于：密切医务人员与患者的关系并制订医疗计划；通过采用具有循证医学依据的临床指南和提高患者能力的策略，防止病情急性加重及并发症；以改善总体健康为目标，不断地评价临床上、精神上及经济学上的效果[19]。近10余年来，“疾病管理”模式除了在美国得到快速发展外，亦引起了其他一些医疗卫生体制与美国不同的国家，如英国、德国等的重视[21]。
20世纪70年代，美国密执安大学成立“健康管理研究中心”。该中心主要研究“在人的一生中，健康选择如何影响总体健康和生产能力、生活质量、精力，以及医疗卫生经济学”。我国早期开展运营的健康管理机构，主要肇始于该中心的理念。我国引入“健康管理”这一提法，亦可能源于此。但值得提出的是，健康管理这一概念在引入我国后，其内涵在不断发展，已和这个研究中心使用的“health management” 原义有较大的区别。在我国，“健康管理”主要由医疗卫生的实施机构采用，主要从医学的角度阐述；而在美国，“health management”主要由从事医疗管理的产业及其相关的研究机构使用，主要从管理的角度阐述。
引人深思的是，在医疗卫生服务高度市场化的美国，“由于无法遏制的医疗费用增长”[22]，产生了健康管理的理念和实践，可以说是一种向“计划性医疗卫生服务”的漂移，而这种理念迅速引起了我国学术界和产业界的共鸣，可能有其内在的原因。事实上，美国HMO专家Luft曾表示，美国凯撒公司发明的HMO原型，是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院[23]。
二、健康管理学的定义、范围和性质
一门学科的形成和发展，通常经过资料的收集、假设的验证和概念的界定等过程。在学科形成的初期，往往很难对其主要的概念给出一个达成共识的明确定义。通过对“健康管理学”在我国形成背景的考察可知，这门学科是由我国当前医疗卫生服务的需求催生的，其在我国的理论和实践基础都比较缺乏。“健康管理”这一术语本身就是一个“泊来”词。正因为此，目前我国的大众媒体、产业机构，甚至学术文章中，对“健康管理”一词的使用存在着很大的随意性，这一点已为学者们注意到。为使健康管理作为一门学科在我国得到健康发展，有必要对这门学科的定义、范围和性质达成一个基本的共同理解。
1. 健康管理的定义：迄今为止，对健康管理尚未有一个明确的达成共识的定义。我国《健康管理师国家职业标准》对健康管理师的职业定义为：从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员。对健康管理，目前最被广为引用的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康[24]。
这个定义描述了健康管理的性质（一种管理过程）、内容（监测、分析、评估、咨询、干预等）及宗旨（强调提高资源利用的效率），对于健康管理的实践和理论研究都有很好的指导意义。但这个定义比较宽泛，比如这里“健康”的含义，在操作上即比较难把握。我们在此提出一个对健康管理的操作性定义：
健康管理是一个提供综合性医疗卫生服务的模式，包括对个体或特定群体的健康状况和疾病风险进行系列的评估；依据专业机构发布的具有科学依据的指南，指导和帮助个体或群体避免和改变影响健康的行为及控制健康危险因素；以及在某些慢性疾病过程中，通过与相关专业人员、患者的看护者及患者进行协调和沟通，帮助和指导患者进行自我管理并对诊断和治疗措施进行成本效益评价。健康管理的基本过程是通过预先制定的计划，实施检测、评估、教育、协调、指导和帮助等措施，并从医学上和经济上评价这些措施的效果，根据评价结果修订计划，如此循环。健康管理的宗旨是提高个体和群体的健康水平及生活质量，提高医疗卫生资源的使用效率。
在这个定义中，对健康管理的性质（医疗卫生服务）、范围（包括健康危险因素管理和疾病管理）、方法（检测、评估、教育、协调、指导和帮助）及其过程特征（计划、实施、评价的循环）作了更为明确和具体的表述。定义中更为明确地提出了参与疾病管理是健康管理的重要组成部分，既与我国当前健康管理实践的内容相符，也使其与健康教育和健康促进学的区别更为明晰。根据这个定义，健康管理一般不涉及对疾病的具体诊断和治疗。由于这个定义比较明确具体，可能更有利于健康管理的规范化。
2. 健康管理学科的特征其与传统医学学科的区别：简单地说，健康管理可以理解为采用现代管理学的思想、方法和手段，对医疗卫生服务进行优化，以改善服务效果，提高服务效率。管理的基本过程是计划-实施-评估-再计划等的循环，其根本目标是提高效率。与传统的预防医学及临床医学学科比较，健康管理学有以下特征：（1）健康管理既参与一级预防（预防危险因素），又参与二级预防（防止疾病的恶化和并发症）和疾病康复。从这一点上说，它提供的是一种临床预防服务，是预防医学和临床医学的结合。与传统的公共卫生服务不同，健康管理的服务者与其服务对象之间直接接触，其提供的服务有一定的针对性，亦即服务的个体化。（2）与传统的临床医学不同，健康管理属于一种基于群体的医学[25]，其干预决策是通过既定的管理计划，包括诊疗准则做出的。而传统的临床医学是基于医生－患者个人间的协定做出的，其决策过程有很大的随意性。亦即健康管理更强调标准化和系统化。（3）健康管理是一种综合的服务模式。健康管理服务的提供者包括多学科的专业人员，如临床医生、预防医学人员、流行病学人员、健康教育者、营养师、运动医学人员、信息技术人员等，而健康管理师在其中担任重要的协调工作。而传统医学服务的提供者常常是单一的。健康管理服务的对象，包括健康者、存在危险因素的无症状者和已患有某些慢性疾病的患者，而传统医学往往只为其中一类对象服务。（4）传统医学主要从医学上评价效果，而健康管理学更注重从效率上，亦即成本-效果上对干预措施进行评价。
3. 健康管理的原则：健康管理的服务模式源于美国的医疗卫生产业界，目前在我国主要作为一种服务产业推行，因此有很强的商业属性。然而，健康管理提供的是医疗卫生服务，应当遵循共同医学伦理学原则。作者提出以下几条作为参考：（1）以人为本的原则。健康管理的主要目标应是提高人群的健康水平，提高患者的生活质量和改善预后。因此，在健康管理项目的设计、实施和评价时，不能以经济学效果作为唯一指标。（2）公平性原则。健康管理服务最终目标应是提高全民健康水平，其服务对象不应当仅局限于某一阶层【26】。因此，在管理项目设计时即应考虑到向全民推广的可行性。(3)科学性原则。健康管理实施的整个过程中，始终应以基于循证医学制订的医学指南为指导，并且应以推广相关指南的执行作为健康管理的中心内容。（4)效益性原则。健康管理的一个重要目的是提高医疗卫生服务资源的使用效率，从而有且于控制医疗费用的上涨。因此，在制定健康管理项目计划时，应充分考虑项目的时程和复杂程度，并以成本－效益分析作为评价的核心内容。
4. 健康管理学科的性质和研究范围：根据上述对健康管理的定义，健康管理学可定义为研究健康管理相关理论、途径和策略的学科。健康管理学是一门交叉学科，既与预防医学（健康行为和健康风险管理）和临床医学（疾病管理）相关，以与现代管理学相关。健康管理学是一门应用学科，它直接服务于社会人群。与健康管理学相关的学科包括流行病学、医学统计学、医学心理学、行为科学、健康教育和健康促进、卫生经济学、现代管理学及多种预防医学和临床医学中的有关学科。健康管理学研究范围主要包括：（1）健康管理组织体系研究：健康管理是一种新的医疗卫生服务模式，必须基于一定的组织体系才能进行。当前，需要建立和完善提供健康管理服务的组织体系，在这个体系中，预防、医疗和康复系统有机地结合在一起。另外，这个体系有一个重要的方面，即服务的提供者和服务的购买者有着密切的经济利益上的联系，或者本身都属于一个体系之中。只有如此，健康管理才能实现其基本的宗旨，即提高服务的效率。（2）健康评估研究：包括对个体和群体一般健康状况的评估、对影响我国人群健康的主要慢性非传染性疾病发病风险评估、慢性疾患者群风险评估（如因急性加重再次住院风险、出现并发症和合并症的风险等）。其中包括制订针对不同人群（如不同性别人群、一般成年人、老年人、糖尿患者群等）周期性健康检查计划（如项目、频率等）及健康评估问卷，并评价其在相应人群中使用效果；建立我国人群常见慢性病发病风险评估模型等。（3）生活方式与健康关系研究：研究影响我国人群健康的主要生活行为因素，并对其影响强度进行量化。（4）治疗性生活方式干预研究：探索适合我国国情的治疗性生活干预项目或计划，并采用经严格设计的临床试验评价其在人群中的效果，并进行干预项目的费用－效果分析。（5）健康教育和健康促进手段、方法和途径的研究。包括中国传统医学和其他替代医学在我国人群健康促进中的作用研究。（6）疾病管理研究：健康管理的重要目标是控制医疗费用的上涨。而现实的情况是，占人群中少数的慢性病患者，却消耗了大部分的医疗资源[24]。因此，疾病管理是健康管理研究的重要内容。需要结合我国国情，制订针对某些慢性疾病的管理项目，并从临床上和成本－效果上进行评价。
健康管理学是在我国特定的医疗卫生服务需求的背景下形成的一门新学科，在我国尚缺乏坚实的理论和实践基础。健康管理是一种综合性的医疗卫生服务模式，主要包括慢性病危险因素管理和疾病管理。其根本目标是提高全民健康水平和生活质量。在现阶段，其主要目标是控制慢性疾病的危险因素及减少慢性病的急性加重和并发症的发生，并由此达到控制医疗费用上涨的目的。
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作者单位：100853 北京,解放军总医院老年心血管病研究所（吴海云）;东方脉搏研究管理研究所 (潘平)
通讯作者：吴海云，Email：Why46301@163.com
一、健康管理作为一门学科在我国的形成
1. 健康管理作为一门学科形成于我国：我们认为健康管理作为一门学科是在我国形成的。“健康管理”作为一个术语源自英语，作为一种理念或产业模式，也源自美国，这一点是我国学术界的共识。然而，在美国，并未形成一门冠名为“健康管理”的学科，也没有专业性学术团体将health management作为一个特定的概念予以定义或进行专门的阐述。作为学科来说，形成较早的“健康教育学（health education）”和“健康促进学(health promotion)”，以及近几年来才形成的“疾病管理学（disease management）”，从其内容、宗旨和方法手段，分别与我国的健康管理学存在部分重叠，但又有所不同。也可以说，我国的健康管理学涵盖了上述3个学科的内容。从另一方面，在现代社会中，相关学术团体的组建和（或）由该学术团体创办的官方性学术期刊的出版，常常是一门学科形成的标志。例如，美国成立了全国性的学术团体----美国疾病管理协会，并出版了学会的官方性学术期刊《疾病管理》，因此，我们可以说，在美国形成了“疾病管理”这门学科。而在我国，“健康管理”作为一个专门术语，不但在大众传媒中，而且在学术界被广泛使用；国家相关部门已将健康管理师列为一个卫生行业的特有职业；而且，全国最有影响的医学学术团体中华医学会成立了健康管理分会并创办了官方性的学术期刊《中华健康管理学杂志》。由此可以说，健康管理已被我国学术界公认为一门专门的学科，而且这门学科是在我国形成的。我们认为，提出健康管理学作为一门学科是在我国形成，可以为这门学科的发展提供一个开放的框架。
2. 健康管理学科形成的背景：健康管理作为一门学科在我国形成，其动力源自我国社会对医疗卫生服务的需求及医疗费用的迅猛上涨，而计算机和信息技术的发展则为其提供了技术基础。
自20世纪70年代起，我国人群的疾病谱发生了深刻的变化。目前，与生活方式密切相关的慢性疾病，包括多种恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、神经精神疾病等，已成为人群中的常见病及致死和致残的主要原因[3]。而且，我国人群慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，如1991年这一比例为73.8%，至2000年则升至80.9%[4]。按生物医学模式对这些疾病的治疗效果有限。相反，过去数10年中的大量科学依据表明，健康的生活方式可以有效地预防或延缓这些疾病的发生。这是健康管理学科形成的科学基础。
我国将面临人口老龄化的严峻挑战。至2004年底，我国60岁以上的老年人口已达到1.43亿，占全球老年人口总数的五分之一，使我国成为世界上老年人口最多的国家。 而且，今后十几年，将是我国的快速老龄化期，到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%，其中，80岁及以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%[5]。人口老龄化将深刻地改变我国社会对医疗卫生服务的需求，使慢性病防治的重要性日益凸显，同时也将导致医疗费用的迅猛上涨。
医疗费用的迅猛上涨是我国引入健康管理理念的直接动力之一。总体上说，导致医疗费用上涨的原因主要包括：人口老龄化、人群中患慢性疾病者比例增加、人群对医疗服务的需求提高、高新医疗技术的不断出现和推广，以及医疗资源使用上的低效率[6]。过去一个多世纪的历史表明，随着社会的发展和进步，总的医疗费用及其在国民经济中所占比重，不可避免地会呈现逐渐上升的趋势。目前的问题是，医疗费用上涨的速率太快，以至对各国均造成了沉重的压力。从理论上和伦理上看，造成医疗费用上涨的许多因素（如人口老龄化及人们医疗需求的增加等）是无法控制的。而从管理学方面来说，可以通过减少慢性疾病的发生以及提高医疗资源使用的效率两个方面控制医疗费用上涨的速率。健康管理产业在我国广受瞩目，甚至被许多媒体称为朝阳产业[7]，其根本动力即源于此。而健康管理作为一门学科在我国形成，在很大程度上源于健康管理产业的促进。在探讨健康管理学科的内容时，这一点必须予以考虑。
我国现有的医疗卫生体系，无论在其结构上，或是在医学模式上，与当前的医疗卫生需求存在着严重的不协调。在体系结构上，我国医疗卫生人员的绝大多数集中在大中型医院，社区卫生服务体系尚非常薄弱；医学预防机构在很大程度上还沿袭既往针对单病因性疾病（如传染性疾病和营养缺乏性疾病）的建制和工作方法，而未建立较完善的针对复杂性疾病的工作机制。在医学模式上，作为主要医疗卫生服务提供者的临床医生，很大程度上还囿于过去生物医学模式的思想，对20世纪70年产生的生物-心理-社会医学模式缺乏理解，更很少能将其付诸临床实践之中。
计算机和现代信息技术的发展为健康管理提供了技术支持。有学者提出健康管理服务有四大特点：标准化、量化、个体化和系统化[8]。这一切都有赖于现代计算机和信息技术的发展。计算机的广泛普及使健康风险评估能便捷地进行。至2006年底，我国上网人数已达1.37亿，而且还在呈迅速增长的趋势[9]。电话、手机在我国已基本普及。大众传媒如电视、广播和报刊等使得健康相关知识得以低成本、广覆盖地传播。与以往的卫生服务比较，健康管理服务的一个显著特征，是对广泛的群体进行个体化服务，因此其对现代信息和通讯技术的依赖性很高。
3. 健康管理学科形成的理论和实践基础：虽然与世界上许多传统医学体系一样，我国传统医学中也包含“疾病预防”的思想，中医养生学中也含有可供借鉴的防病健身的实践方法，但健康管理学科形成的理论基础，主要包括：（1）现代医学中“危险因素”概念的提出；（2）健康风险评估方法的建立。而其实践基础则一般认为包括：（1）在美国主要由保险行业推行的“管理式医疗”服务模式；（2）疾病管理的实践。
“危险因素”的概念，是现代医学特别是流行病学对“病因”认识的不断加深过程中形成的。19世纪末，由于微生物学的发展，使人们认识到病原微生物的感染是很多疾病发生的原因，由此形成了“单病因说（或特异病因说）”为主导的病因学思想，即认为疾病是由于某种生物的、物理的或化学的因素所引起。但随着病因知识的积累，产生了现代医学的多病因说，即疾病的发生，往往是多种综合因素作用的结果。即使是对其特异性病因已经明确的那些疾病（如结核病），其发病亦受到多种其他因素，如遗传易感性、营养不良等因素的影响。而目前影响人群健康最为严重的多数慢性非传染性疾病，迄今尚未找到某种特异性病因，其发病风险受遗传、环境、生活方式等多个方面的影响[10]。1948年起，美国开展Framingham心脏研究，至上世纪60年代明确提出“危险因素”的概念，并以确凿的证据显示，降低危险因素可以减少心血管疾病的发生。其后，美国国立心肺和血液研究所在Framingham心脏研究基础上，确定了心血管病的许多独立危险因素，建立了一系列危险因素分数表，通过对大样本人群的随访验证、多种基于计算机技术的统计方法（logistic回归、Cox比例风险模型等）及预测变量的调整优化，相继开发了用于评估冠心病及脑卒中发病危险的数学预测模型[11]。这些研究可以说是健康管理学的理论渊源。
除上述Framingham心脏研究外，其他研究者也对健康或疾病风险的评估从不同的角度进行了研究。如Robbins于上世纪40年代即提出了疾病预测的构想，至1970年，与Hall共同编写《前瞻性医学实践》，促进了健康风险评估的广泛使用[12]。1985年，Wasson 等[13]提出了“临床预测”的原则和方法，许多学者其后对此进行了完善和补充[14]。20世纪90年代初，美国Arizona大学发展了一个数量化计分的癌症危险度评价工具。许多国际著名的医学研究机构，包括哈佛大学、梅奥医院、密西根大学等，还分别开发了用于多种恶性肿瘤（如肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌）、糖尿病、骨质疏松症等发病风险的评估模型。其他国家包括我国，亦分别开发了适合本国人群的疾病风险评估工具。这些评估方法，随着互联网技术的快速普及，近年来得到了飞速发展。目前，在欧美国家，健康风险评估不仅在政府机构、学术团体、大学及医疗机构及其网站上广泛应用，也被许多提供健康服务的商业性机构广泛采纳[15]。
“管理式医疗”是美国特有的一种保险组织及其提供的医疗服务，其历史虽可上溯至70余年前，但主要于上世纪90年代初起才得到快速发展。管理式医疗模式主要由保险公司推行，其基本特征是集医疗服务提供和经费管理为一体，目的在于提高医疗卫生服务的成本效益比，在提供合理医疗服务的同时，尽可能控制医疗费用。美国管理式医疗机构主要有健康维持组织（HMO）及优先医疗服务组织（PPO）[16]。由于管理式医疗内在的经济学机制，控制人群总的医疗费用成为其根本目标，从而使疾病预防和疾病风险评估能更加得到重视，并强调对医疗卫生服务的成本－效果分析。在美国，“health management”这个概念主要与管理式医疗有关。许多以“健康管理”命名的机构、研究项目或卫生服务策略，如“人群健康管理”、“员工健康管理”，或由管理式医疗机构推行、实施，或围绕管理式医疗开展[17]。
“疾病管理”是一种针对一些慢性疾病的治疗和管理策略，起初主要由美国的管理式医疗机构推行，其主要目的是控制慢性疾病的医疗费用[18]。1995年，Rich 等[19]发表的随机对照研究结果表明，对70岁以上的高风险慢性心力衰竭患者，由以护士为主导的多学科人员组成医疗小组，采取综合干预的方式，可减少患者的再次住院率、提高患者生活质量，并且可降低总的医疗费用[20]。由此，“疾病管理”引起了美国学术界重视。美国疾病管理协会对“疾病管理”的定义为：疾病管理是一种协同的医疗干预及与患患者群沟通的系统，这些人群患有那些患者自我管理具有重要作用的疾患。疾病管理的目的在于：密切医务人员与患者的关系并制订医疗计划；通过采用具有循证医学依据的临床指南和提高患者能力的策略，防止病情急性加重及并发症；以改善总体健康为目标，不断地评价临床上、精神上及经济学上的效果[19]。近10余年来，“疾病管理”模式除了在美国得到快速发展外，亦引起了其他一些医疗卫生体制与美国不同的国家，如英国、德国等的重视[21]。
20世纪70年代，美国密执安大学成立“健康管理研究中心”。该中心主要研究“在人的一生中，健康选择如何影响总体健康和生产能力、生活质量、精力，以及医疗卫生经济学”。我国早期开展运营的健康管理机构，主要肇始于该中心的理念。我国引入“健康管理”这一提法，亦可能源于此。但值得提出的是，健康管理这一概念在引入我国后，其内涵在不断发展，已和这个研究中心使用的“health management” 原义有较大的区别。在我国，“健康管理”主要由医疗卫生的实施机构采用，主要从医学的角度阐述；而在美国，“health management”主要由从事医疗管理的产业及其相关的研究机构使用，主要从管理的角度阐述。
引人深思的是，在医疗卫生服务高度市场化的美国，“由于无法遏制的医疗费用增长”[22]，产生了健康管理的理念和实践，可以说是一种向“计划性医疗卫生服务”的漂移，而这种理念迅速引起了我国学术界和产业界的共鸣，可能有其内在的原因。事实上，美国HMO专家Luft曾表示，美国凯撒公司发明的HMO原型，是中国国有企业的劳保医疗医院和公费医疗医院[23]。
二、健康管理学的定义、范围和性质
一门学科的形成和发展，通常经过资料的收集、假设的验证和概念的界定等过程。在学科形成的初期，往往很难对其主要的概念给出一个达成共识的明确定义。通过对“健康管理学”在我国形成背景的考察可知，这门学科是由我国当前医疗卫生服务的需求催生的，其在我国的理论和实践基础都比较缺乏。“健康管理”这一术语本身就是一个“泊来”词。正因为此，目前我国的大众媒体、产业机构，甚至学术文章中，对“健康管理”一词的使用存在着很大的随意性，这一点已为学者们注意到。为使健康管理作为一门学科在我国得到健康发展，有必要对这门学科的定义、范围和性质达成一个基本的共同理解。
1. 健康管理的定义：迄今为止，对健康管理尚未有一个明确的达成共识的定义。我国《健康管理师国家职业标准》对健康管理师的职业定义为：从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员。对健康管理，目前最被广为引用的定义是：对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康[24]。
这个定义描述了健康管理的性质（一种管理过程）、内容（监测、分析、评估、咨询、干预等）及宗旨（强调提高资源利用的效率），对于健康管理的实践和理论研究都有很好的指导意义。但这个定义比较宽泛，比如这里“健康”的含义，在操作上即比较难把握。我们在此提出一个对健康管理的操作性定义：
健康管理是一个提供综合性医疗卫生服务的模式，包括对个体或特定群体的健康状况和疾病风险进行系列的评估；依据专业机构发布的具有科学依据的指南，指导和帮助个体或群体避免和改变影响健康的行为及控制健康危险因素；以及在某些慢性疾病过程中，通过与相关专业人员、患者的看护者及患者进行协调和沟通，帮助和指导患者进行自我管理并对诊断和治疗措施进行成本效益评价。健康管理的基本过程是通过预先制定的计划，实施检测、评估、教育、协调、指导和帮助等措施，并从医学上和经济上评价这些措施的效果，根据评价结果修订计划，如此循环。健康管理的宗旨是提高个体和群体的健康水平及生活质量，提高医疗卫生资源的使用效率。
在这个定义中，对健康管理的性质（医疗卫生服务）、范围（包括健康危险因素管理和疾病管理）、方法（检测、评估、教育、协调、指导和帮助）及其过程特征（计划、实施、评价的循环）作了更为明确和具体的表述。定义中更为明确地提出了参与疾病管理是健康管理的重要组成部分，既与我国当前健康管理实践的内容相符，也使其与健康教育和健康促进学的区别更为明晰。根据这个定义，健康管理一般不涉及对疾病的具体诊断和治疗。由于这个定义比较明确具体，可能更有利于健康管理的规范化。
2. 健康管理学科的特征其与传统医学学科的区别：简单地说，健康管理可以理解为采用现代管理学的思想、方法和手段，对医疗卫生服务进行优化，以改善服务效果，提高服务效率。管理的基本过程是计划-实施-评估-再计划等的循环，其根本目标是提高效率。与传统的预防医学及临床医学学科比较，健康管理学有以下特征：（1）健康管理既参与一级预防（预防危险因素），又参与二级预防（防止疾病的恶化和并发症）和疾病康复。从这一点上说，它提供的是一种临床预防服务，是预防医学和临床医学的结合。与传统的公共卫生服务不同，健康管理的服务者与其服务对象之间直接接触，其提供的服务有一定的针对性，亦即服务的个体化。（2）与传统的临床医学不同，健康管理属于一种基于群体的医学[25]，其干预决策是通过既定的管理计划，包括诊疗准则做出的。而传统的临床医学是基于医生－患者个人间的协定做出的，其决策过程有很大的随意性。亦即健康管理更强调标准化和系统化。（3）健康管理是一种综合的服务模式。健康管理服务的提供者包括多学科的专业人员，如临床医生、预防医学人员、流行病学人员、健康教育者、营养师、运动医学人员、信息技术人员等，而健康管理师在其中担任重要的协调工作。而传统医学服务的提供者常常是单一的。健康管理服务的对象，包括健康者、存在危险因素的无症状者和已患有某些慢性疾病的患者，而传统医学往往只为其中一类对象服务。（4）传统医学主要从医学上评价效果，而健康管理学更注重从效率上，亦即成本-效果上对干预措施进行评价。
3. 健康管理的原则：健康管理的服务模式源于美国的医疗卫生产业界，目前在我国主要作为一种服务产业推行，因此有很强的商业属性。然而，健康管理提供的是医疗卫生服务，应当遵循共同医学伦理学原则。作者提出以下几条作为参考：（1）以人为本的原则。健康管理的主要目标应是提高人群的健康水平，提高患者的生活质量和改善预后。因此，在健康管理项目的设计、实施和评价时，不能以经济学效果作为唯一指标。（2）公平性原则。健康管理服务最终目标应是提高全民健康水平，其服务对象不应当仅局限于某一阶层【26】。因此，在管理项目设计时即应考虑到向全民推广的可行性。(3)科学性原则。健康管理实施的整个过程中，始终应以基于循证医学制订的医学指南为指导，并且应以推广相关指南的执行作为健康管理的中心内容。（4)效益性原则。健康管理的一个重要目的是提高医疗卫生服务资源的使用效率，从而有且于控制医疗费用的上涨。因此，在制定健康管理项目计划时，应充分考虑项目的时程和复杂程度，并以成本－效益分析作为评价的核心内容。
4. 健康管理学科的性质和研究范围：根据上述对健康管理的定义，健康管理学可定义为研究健康管理相关理论、途径和策略的学科。健康管理学是一门交叉学科，既与预防医学（健康行为和健康风险管理）和临床医学（疾病管理）相关，以与现代管理学相关。健康管理学是一门应用学科，它直接服务于社会人群。与健康管理学相关的学科包括流行病学、医学统计学、医学心理学、行为科学、健康教育和健康促进、卫生经济学、现代管理学及多种预防医学和临床医学中的有关学科。健康管理学研究范围主要包括：（1）健康管理组织体系研究：健康管理是一种新的医疗卫生服务模式，必须基于一定的组织体系才能进行。当前，需要建立和完善提供健康管理服务的组织体系，在这个体系中，预防、医疗和康复系统有机地结合在一起。另外，这个体系有一个重要的方面，即服务的提供者和服务的购买者有着密切的经济利益上的联系，或者本身都属于一个体系之中。只有如此，健康管理才能实现其基本的宗旨，即提高服务的效率。（2）健康评估研究：包括对个体和群体一般健康状况的评估、对影响我国人群健康的主要慢性非传染性疾病发病风险评估、慢性疾患者群风险评估（如因急性加重再次住院风险、出现并发症和合并症的风险等）。其中包括制订针对不同人群（如不同性别人群、一般成年人、老年人、糖尿患者群等）周期性健康检查计划（如项目、频率等）及健康评估问卷，并评价其在相应人群中使用效果；建立我国人群常见慢性病发病风险评估模型等。（3）生活方式与健康关系研究：研究影响我国人群健康的主要生活行为因素，并对其影响强度进行量化。（4）治疗性生活方式干预研究：探索适合我国国情的治疗性生活干预项目或计划，并采用经严格设计的临床试验评价其在人群中的效果，并进行干预项目的费用－效果分析。（5）健康教育和健康促进手段、方法和途径的研究。包括中国传统医学和其他替代医学在我国人群健康促进中的作用研究。（6）疾病管理研究：健康管理的重要目标是控制医疗费用的上涨。而现实的情况是，占人群中少数的慢性病患者，却消耗了大部分的医疗资源[24]。因此，疾病管理是健康管理研究的重要内容。需要结合我国国情，制订针对某些慢性疾病的管理项目，并从临床上和成本－效果上进行评价。
健康管理学是在我国特定的医疗卫生服务需求的背景下形成的一门新学科，在我国尚缺乏坚实的理论和实践基础。健康管理是一种综合性的医疗卫生服务模式，主要包括慢性病危险因素管理和疾病管理。其根本目标是提高全民健康水平和生活质量。在现阶段，其主要目标是控制慢性疾病的危险因素及减少慢性病的急性加重和并发症的发生，并由此达到控制医疗费用上涨的目的。
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作者单位：100853 北京,解放军总医院老年心血管病研究所（吴海云）;东方脉搏研究管理研究所 (潘平)
通讯作者：吴海云，Email：Why46301@163.com